Olá! Aqui é o Herbert Bento, do DDS Online e da Escola da Prevenção. Hoje venho atualizar esse DDS, que foi o primeiro postado aqui no site. Vamos conversar sobre a visão atualizada, moderna, dos atos e condições inseguras.
Durante décadas, a gestão de Segurança e Saúde no Trabalho (SST) repetiu exaustivamente os termos “atos inseguros” e “condições inseguras”. A lógica tradicional era simples: focar no comportamento individual, apontar o erro do trabalhador como a causa do problema e aplicar a famosa “gestão de consequência”.
No entanto, o mundo mudou, as indústrias se tornaram complexas e essa visão antiga se mostrou limitada. Focar apenas em “culpar” quem estava na ponta não evita novos acidentes, apenas abafa as falhas reais do sistema. Para transformar a segurança na sua empresa, é hora de conhecer novas formas de enxergar a segurança do trabalho.
1. O princípio da racionalidade local
Um dos maiores erros da segurança tradicional é olhar para um acidente e perguntar: “por que aquele funcionário cometeu esse ato inseguro?”. Isso é um exemplo de pergunta muito comum quando usávamos o conceito de atos e condições inseguras.
A engenharia de resiliência moderna, defendida por autores como Sidney Dekker, traz o Princípio da Racionalidade Local. Ele explica que aquilo que o trabalhador fez no momento da tarefa fazia sentido para ele, dadas as condições, as pressões por produção, o tempo disponível e as ferramentas que ele possuía naquele instante.
Em vez de julgar com o “viés de retrospectiva” (quando já sabemos o resultado final ruim), o profissional de SST deve calçar os sapatos do trabalhador e entender o contexto que direcionou aquela escolha.
2. Os 5 princípios do HOP (Desempenho Humano e Organizacional)
Baseado nos estudos do Dr. Todd Conklin, o HOP (Human and Organizational Performance) revoluciona a forma como lidamos com as falhas operacionais através de 5 pilares:
- O erro acontece: mesmo os melhores e mais experientes profissionais vão cometer erros. Dizer apenas “preste atenção” não previne falhas. O trabalhador deve ser visto como um identificador de problemas, não como a causa deles.
- Culpar não resolve nada: encontrar um culpado é uma saída rápida, fácil e sedutora para a liderança, mas não corrige o processo. A culpa interrompe o aprendizado.
- O aprendizado é vital: aprender como o trabalho realmente é executado no dia a dia é a ferramenta mais poderosa que um profissional de SST pode ter. Isso exige humildade para ouvir e fazer perguntas genuínas.
- O contexto direciona o comportamento: os indivíduos reagem ao ambiente em que estão inseridos (layout da fábrica, cláusulas contratuais, metas de produção). Modificar o contexto sistêmico é muito mais eficaz do que tentar “consertar” as pessoas.
- A reação às falhas importa: a forma como os líderes reagem a uma notícia ruim determina se a equipe continuará reportando os problemas ou se passará a acobertá-los. É preciso acolher as falhas para criar sistemas mais robustos.
3. Segurança II: o “filé mignon” da SST
Proposta por Erik Hollnagel, a Segurança II nos ensina que as operações modernas são sistemas sociotécnicos complexos e não lineares. O sucesso de uma atividade não acontece apenas porque as pessoas seguem os procedimentos à risca, mas porque elas são capazes de se adaptar e ajustar suas ações para lidar com as variações do ambiente real.
Nesse cenário, existem dois conceitos fundamentais:
- Trabalho imaginado: aquele procedimento perfeito, desenhado no escritório e escrito no papel.
- Trabalho realizado: o que de fato acontece no chão de fábrica, com ferramentas improvisadas, calor, cansaço e prazos apertados.
É justamente no espaço entre o imaginado e o realizado que reside o aprendizado da segurança. Em vez de fiscalizar apenas quando algo dá errado, a segurança moderna utiliza o debriefing (avaliação pós-tarefa) para entender por que as atividades dão certo e replicar essas defesas. Afinal, tentar entender a segurança olhando apenas para os acidentes é como tentar entender um casamento de sucesso analisando apenas os divórcios.
4. O mito das placas de recorde e das pirâmides fixas
Placas na entrada da fábrica celebrando “X dias sem acidentes” ou o uso cego da Pirâmide de Bird podem criar uma falsa sensação de segurança. Muitas vezes, a ausência de acidentes ocupacionais de rotina (como um corte no dedo) não significa que o sistema está protegido contra uma catástrofe de processo.
Um exemplo histórico disso foi a plataforma Deepwater Horizon, que comemorava anos de recordes sem acidentes de trabalho pouco antes de sofrer uma explosão devastadora. A segurança real se mede pela presença de barreiras e defesas, e não pela simples falta de notificações.
5. Como o profissional de SST deve agir? (visão holística)
Para liderar essa mudança, o profissional de segurança precisa abandonar o papel de “fiscal de crachá” e adotar uma visão holística (sistêmica) do negócio. Isso significa:
- Participar ativamente do desenho de novos layouts e ampliações da fábrica.
- Ler minutas de contratos de prestadores de serviço para entender como as cláusulas vão impactar o comportamento dos terceiros.
- Analisar relatórios de manutenção preditiva (como termografias e análises de vibração) junto à engenharia.
- Praticar a empatia e reconhecer que os operadores são os maiores especialistas daquela atividade.
Conclusão
Atualizar os conceitos do seu DDS e da sua gestão não é apenas uma questão teórica, é uma necessidade prática para salvar vidas e tornar os processos eficientes.
Deixe para trás o conceito de atos e condições inseguras e comece a construir uma segurança baseada no aprendizado, no contexto e na resiliência do sistema.
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